Formularz zgłoszeniowy do pobrania w wersji word

1. Imię i nazwisko uczestnika konkursu:

2. Adres e-mail:

3. Telefon:

Tytuł pierwszego utworu:

4. Nazwisko i imię wykonawcy oryginału:

5. Szacowany czas wykonania:

6.
Sposób wykonania: (zaznaczyć/podkreślić właściwe)

A’ capella

Z akompaniamentem własnym (jaki instrument?)

Z akompaniamentem drugiej osoby (jaki instrument?)

Z podkładem muzycznym (plik mp3 lub WAV na pendrive) - zaznaczyć
Z zespołem - skład zespołu (imiona i nazwiska, jakie instrumenty , ile osób śpiewa)

1.………………………………………………………………………………………………………..………….

2.……………………………………………………………………………………………………………………

3.……………………………………………………………………………………………………………………

4.……………………………………………………………………………………………………..…………..…

8. Tytuł drugiego utworu (na prośbę jury):

7. Nazwisko i imię wykonawcy oryginału:

8. Szacowany czas wykonania:

9. Sposób wykonania (jak wyżej?):

10. Informacja o wykonawcy:

Wydział, kierunek, krótka notatka o sobie do przestawienia publiczności:

WYRAŻENIE ZGODY

1. Wyrażam zgodę na udział w konkursie na zasadach określonych w regulaminie konkursu.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych objętych zgłoszeniem do udziału w konkursie na potrzeby niezbędne do przeprowadzenia konkursu.

3. Wyrażam zgodę na publikację moich danych osobowych (w zakresie imienia i nazwiska, kierunku studiów) oraz wyniku konkursu (punktacja, zajęte miejsce) przez organizatora konkursu, tj. Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie.

……………………………………………………………………………..……………………………………

(data i czytelne podpisy uczestnika/uczestników wskazanych w zgłoszeniu )